Reestruturação Operacional para Aprimoramento do Programa Familia, Mujer e Infancia na Colômbia

Melhorar a qualidade da estimulação e nutrição na primeira infância, estimular a formação de capital humano e, em última análise, mitigar os efeitos da pobreza sobre o desenvolvimento infantil.

As mudanças foram introduzidas em um programa chamado Hogares Comunitarios – Modalidad Familia, Mujer e Infancia (FAMI), entre setembro de 2014 e março de 2016, em 87 municípios nos departamentos andinos de Cundinamarca, Boyacá e Santander, na Colômbia. O FAMI foi originalmente estabelecido em 1991 na Colômbia pelo Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.  Em 2013, quando as mudanças ao FAMI foram apresentadas, aproximadamente 225.000 famílias eram contempladas pelo programa.

O programa original FAMI tinha como objetivo melhorar os serviços pré- e pós-natal para mulheres grávidas em situação de vulnerabilidade, alcançando também seus filhos, do nascimento até 2 anos e se baseava, essencialmente, em sessões semanais em grupo – envolvendo mães e suas filhas e/ou filhos – e em uma visita domiciliar mensal. Na maioria das vezes, as sessões eram semelhantes a palestras, nas quais o facilitador do programa discutia um determinado tópico, com as mães sentadas ao redor de uma mesa, auxiliado por recursos visuais. Nessas sessões, um fato importante era de que os bebês permaneciam em seus carrinhos de bebê ou sentados no colo das mães, sem participação direta e sem qualquer tipo de estimulação. Os tópicos cobertos eram bastante variados: alguns exemplos incluíam apoio comunitário, amizade, amamentação, atendimento odontológico e gravidez na adolescência, embora também houvessem sessões sobre paternidade responsiva e desenvolvimento infantil. Apesar de abordar um amplo espectro de tópicos, no entanto, o programa não usava nenhum currículo: o que cobrir e como era inteiramente da responsabilidade do facilitador.

Uma das motivações da introdução das mudanças implementadas a partir de 2014, e descritas abaixo, foi de que as diretrizes operacionais do programa eram muito vagas e, na prática, forneciam pouca estrutura ou orientação aos implementadores. A reestruturação operacional se baseou em alguns componentes principais e teve por alvo mães e crianças de 0 a 2 anos por um período de aproximadamente 10 meses. A focalização do programa reestruturado em famílias pobres lançou mão do Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN, sigla em espanhol, ou Sistema de Identificação de Potenciais Beneficiários de Programas Sociais, em português, que se assemelha ao Cadastro Único brasileiro).

Em primeiro lugar, a reestruturação implementou um currículo estruturado de estimulação na primeira infância, que também tinha o intuito de reforçar o conhecimento materno sobre práticas em alimentação e nutrição. A elaboração do currículo teve por inspiração principal o Reach Up and Learn, uma intervenção concebida na Jamaica na década de 1970, que foi monitorada e avaliada ao longo dos anos subsequentes. Este currículo instituiu visitas domiciliares em que implementadores – normalmente, profissionais locais de saúde – mostravam formas simples de melhorar a relação entre mãe e criança (por exemplo, por meio de práticas parentais positivas e responsivas, em vez de práticas punitivas) e encorajavam as cuidadoras a brincar com as crianças usando brinquedos feitos de materiais recicláveis de fácil acesso ou livros com figuras, instruindo-as também a integrar atividades que estimulavam o desenvolvimento infantil em suas rotinas diárias. Currículos semelhantes, após adaptação ao contexto cultural específico, foram implementados com sucesso em diversos ambientes, e havia, à época, evidência sobre impactos positivos em outras cidades da Colômbia. Cabe notar ainda que o currículo foi pensado como algo que futuramente seria implementado em escala, por pessoas que não apresentam qualquer forma de conhecimento especializado sobre o desenvolvimento infantil. Por esse motivo, todo o material oferecia orientações precisas sobre como ele deveria ser cumprido.

No contexto específico da reestruturação do FAMI, o currículo foi adaptado para uso nas sessões semanais em grupo e também na visita domiciliar mensal, ambas com duração de aproximadamente 1 hora. Ele incluía materiais a serem usados durante as sessões, incluindo livros apropriados para a idade, quebra-cabeças, brinquedos caseiros, fotos, blocos de construção e cartões de nutrição. Seguindo as novas instruções, cada sessão em grupo foi estruturada em 6 momentos distintos: (i) chegada e jogo livre; (ii) discussão sobre a sessão de grupo anterior, com duração de 10 minutos; (iii) momento de música, com duração de 5 minutos; (iv) demonstração e prática de atividades lúdicas e de linguagem adequadas à idade com materiais que seriam levados para casa, com duração de aproximadamente 30 minutos; (v) discussão sobre um tema ou atividade parental, com duração de 15 minutos, incluindo questões como a importância de estimular a criança com brincadeiras, elogiá-la e se dirigir a ela, atividades lúdicas para fazer na hora do banho ou das refeições, aprender a confiar e entender os sentimentos da criança, entre outros; (vi) revisão de tópicos trabalhados na sessão, para garantir que as mães compreenderam as atividades e reforçar o compromisso de praticar com os filhos em casa, com duração de 10 minutos; (vii) e, por fim, distribuição de um lanche.

As visitas domiciliares, por sua vez, proporcionavam a oportunidade de introduzir atividades que eram mais difíceis (ou seja, mais específicas para o nível de desenvolvimento da criança) no contexto do grupo (como quebra-cabeças e atividades de linguagem adicionais). A intervenção também incluiu sessões complementares para ensinar as mães a construir brinquedos caseiros com materiais recicláveis que pudessem ser usados para praticar as atividades propostas em casa. Dessa forma, a maioria das mães conseguiu montar uma brinquedoteca para uso doméstico.

A segunda modificação implementada foi de caráter nutricional. Por um lado, foi adicionado um suplemento de melhor qualidade do que aquele normalmente recebido pelos participantes do programa FAMI, que provia agora 35% da quantidade necessária mensal de calorias para a criança contemplada. Além disso, tanto as sessões semanais quanto as visitas domiciliares passaram a incorporar de maneira mais clara componentes de educação nutricional, como livros de receitas e cartões com nutrição apropriada para a idade, que eram discutidos. Os tópicos abordados incluíram coisas como amamentação, alimentação com mamadeira, extração e armazenamento do leite materno, desmame, higiene, salgadinhos, ideias para o menu, horários das refeições e bate-papo durante a alimentação.

A capacitação das implementadoras do FAMI foi realizada por um time de psicólogos e assistentes sociais durante um período de aproximadamente 3 semanas ao mês, totalizando 85 horas. Esta capacitação incluiu exercícios práticos de demonstração e devolutivas sobre como conduzir as reuniões semanais e as interações dedicadas ao brincar, além de instruções sobre como construir os brinquedos feitos à mão. Mesmo depois de encerrado o período de treinamento, um grupo de tutores treinou e supervisionou, de formar itinerante, as implementadoras FAMI durante todo o período de introdução das mudanças. A remuneração não sofreu nenhum tipo de alteração, e não havia obrigação legal ou incentivo monetário adicional para implementar as mudanças operacionais descritas acima, embora tenham sido fortemente encorajados a fazê-lo.

Foram documentadas, no artigo para discussão listado na seção abaixo, as seguintes evidências a respeito do impacto causal da reestruturação operacional e aprimoramento do programa FAMI, tomando como base de comparação os locais em que ele continuou operando como anteriormente:

• aumento de 30% de um desvio-padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável - valores mais altos indicam maior ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Para a distribuição normal, ou para distribuições razoavelmente similares a uma normal, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivale a um efeito de 4 percentis a partir do percentil 50 - isto é, a passar da posição 50 para a posição 54, em uma fila de 100. em um indicador de qualidade do ambiente doméstico para as crianças (incorporando medidas como o número de revistas, livros, jornais e/ou brinquedos), sugerindo que a intervenção induz os pais a investirem mais em seus filhos [1];
• não foi encontrado efeito do programa sobre o conhecimento materno a respeito de qual etapa do desenvolvimento infantil seu filho se encontra (por exemplo, o que a criança deveria saber fazer aos 5 meses) ou sobre a autoeficácia materna [1];
• não foi encontrado efeito estatisticamente significanteChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis do valor zero, após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos. em um indicador antropométrico padronizado de crescimento infantil (altura por idade) no mesmo horizonte temporal, mas pode-se observar melhorias para as crianças com padrões desfavoráveis de crescimento: em particular, houve uma redução de 37% na taxa de crianças com indicador 1 desvio-padrão abaixo da norma internacional [1];
• aumento em 16% de um desvio-padrão em um indicador de desenvolvimento global infantil (contendo informação sobre desenvolvimento cognitivo e de linguagem expressiva/receptiva, e de coordenação motora fina/grossa), ao final da exposição ao programa reestruturado [1];
• o efeito descrito acima foi encontrado apenas no grupo de crianças que viviam em lares mais pobres, grupo que logrou um aumento de 29% de um desvio-padrão no mesmo indicador de desenvolvimento global infantil [1];
• não foi encontrado efeito estatisticamente significanteChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis do valor zero, após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos. sobre o desenvolvimento socioemocional – o que é interpretado pelos autores como resultado de que o programa teve um componente bastante intensivo de estimulação cognitiva nas visitas e nas sessões, embora práticas de paternidade responsiva – que são as mais efetivas na dimensão socioemocional – só tenham sido incentivadas por meio de mensagens e discussões em grupo [1].

Site oficial do programa (em espanhol, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar)