Cresça com Seu Filho e Integração de Estimulação na Primeira Infância às Atividades da Estratégia Saúde da Família em Fortaleza

Integrar ações de desenvolvimento infantil às rotinas dos trabalhadores da atenção primária em saúde.

O Cresça com Seu Filho foi implementado a partir de 2014 em Fortaleza, no Ceará, Brasil, em um modelo integrado ao funcionamento da Estratégia Saúde da Família no município. As informações abaixo referem-se a um estudo experimentalOs estudos experimentais utilizam mecanismos aleatórios (isto é, sorteios) para definir quem será e quem não será contemplado por um determinado programa ou política pública, garantindo que as diferenças futuras entre estes grupos possam ser atribuídas com maior credibilidade à intervenção em si — e não a diferenças entre quem é e quem não é "tratado". realizado entre 2016 e 2019, envolvendo 2.292 crianças de 0 a 3 anos em 480 áreas de saúde.

A ideia central da iniciativa foi avaliar se o treino de agentes comunitários de saúde ligados ao Estratégia Saúde da Família no currículo Reach Up and Learn de parentalidade, desenvolvido originalmente na Jamaica poderia gerar impactos positivos sobre o desenvolvimento cognitivo, de linguagem, motor e socioemocional de crianças das famílias acompanhadas pelos agentes. O modelo envolve visitas domiciliares periódicas com o uso de brinquedos simples —muitas vezes confeccionados com materiais disponíveis no domicílio— e de atividades lúdicas. Essas atividades criam oportunidades para que os visitadores orientem as cuidadoras e a família sobre como estimular a linguagem, a cognição, a motricidade e as habilidades socioemocionais das crianças, por meio de interações responsivas no cotidiano. A ênfase do programa recai sobre o ensino de práticas parentais responsivas: o uso de disciplina positiva, a explicação de regras, a modelagem de comportamentos, a redução de castigos físicos e o estímulo à comunicação verbal entre adulto e criança.

As famílias elegíveis eram compostas por crianças de 0 a 28 meses, com renda per capita de até 500 reais e inscritas no Cadastro Único. A intenção de cobertura, quando do desenvolvimento do plano do programa, era que cada criança fosse visitada semanalmente por até 2 anos, ou até completar 3 anos de idade. O plano também previa que cada agente comunitário de saúde dedicasse 16 horas semanais ao novo programa, realizando, pelo menos, 9 visitas domiciliares por semana, registrando-as em sistema eletrônico e participando de reuniões de supervisão. As atividades foram organizadas em módulos por faixa etária, 0–6 meses, 6–12 meses, 1–2 anos e 2–3 anos. Os agentes acumularam tarefas relacionadas à estimulação com atribuições de sua rotina na atenção primária à saúde, e não houve compensação direta nem ajuste no total de famílias acompanhadas.

Nas visitas, com duração planejada de 1 hora, o protocolo indicava que o agente iniciaria o contato com o cuidador perguntando sobre a saúde da criança, conferindo a caderneta de saúde e abordando temas como aleitamento materno, vacinação, higiene e prevenção de acidentes, articulando informações sobre prevenção em saúde às demandas da família. Em seguida, ele demonstraria atividades lúdicas adequadas à idade, voltadas ao desenvolvimento motor, cognitivo, de linguagem e socioemocional, incentivando o cuidador a brincar, conversar, cantar e responder aos sinais da criança de forma calorosa e sensível.

A operacionalização da iniciativa incluiu capacitação dos servidores públicos envolvidos. Agentes comunitários de saúde e enfermeiras receberam treinamento estruturado em desenvolvimento infantil, no uso do currículo, na condução de visitas domiciliares e no registro de informações. Além disso, foi desenhado um sistema de supervisão individual e em grupo, no qual as enfermeiras observavam as visitas, apoiavam o uso dos materiais e discutiam dificuldades práticas enfrentadas.

Foram documentadas, no artigo listado na seção abaixo, as seguintes evidências de monitoramento e impacto:

• o estudo estimou um custo anual por criança de implementação de R$1.004,00 [1];
• a adesão foi bem menor do que a prevista:
  • apenas cerca de 11% das crianças em áreas contempladas pelo programa chegaram a receber pelo menos uma visita registrada, e a média entre essas crianças foi de cerca de 16 visitas ao longo de aproximadamente 3 anos, em vez das mais de 40 visitas anuais planejadas [1];
  • muitas visitas duraram menos que a hora prevista e havia intervalos médios de quase 3 semanas entre uma visita e outra, refletindo limitações de carga de trabalho, segurança em algumas áreas e priorização de outras tarefas pelos agentes comunitários de saúde [1];
• os esforços de integração do Cresça com seu Filho geraram alguns resultados positivos no ambiente familiar:
  • ao final do período de acompanhamento, houve aumento de 12% de um desvio-padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável —valores mais altos indicam ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Uma forma de interpretar efeitos medidos na escala de desvios-padrão, que é usada para tornar comparáveis provas usadas em diferentes contextos, é: "A cada aumento de 10% de um desvio-padrão equivale, aproximadamente, um salto de 4 posições a partir do aluno mediano (isto é, na posição 50)". Um aumento de 30% de um desvio-padrão, por exemplo, equivaleria a passar da posição 50 para a posição 62 (isto é, 30%/10% x 4 posições). Essas aproximações se tornam menos precisas para efeitos muito grandes. em um indicador de responsividade e manejo de comportamento na interação cuidador–criança, com informação sobre a capacidade de aceitação da criança e do uso de disciplina positiva pela redução de estratégias punitivas [1];
  • não foram, no entanto, encontrados efeitos estatisticamente significantesChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis de 0, após incorporadas à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos e estudos. em um indicador de estimulação cognitiva no lar, que continha informação sobre a diversidade de brinquedos, livros e atividades de aprendizagem, nem sobre um indicador de investimentos de tempo e atividades dos cuidadores com as crianças, como ler histórias, contar relatos, cantar e brincar de forma estruturada [1];
• por fim, não foram encontrados efeitos estatisticamente significantes ou quantitativamente relevantes em um indicador de desenvolvimento infantil, com informação sobre linguagem, motricidade fina e habilidades socioemocionais, medido cerca de 3 anos após o início da implementação do estudo [1].¹