Incentivos Financeiros para Agentes Comunitários e Supervisores no Programa Nacional de Atenção Primária à Saúde de Serra Leoa

Alinhar os esforços de servidores públicos para aumentar a cobertura e aprimorar a qualidade do cuidado oferecido pelos equipamentos públicos responsáveis pela atenção primária à saúde materno-infantil.

Os resultados abaixo se referem a um estudo experimentalOs estudos experimentais utilizam mecanismos aleatórios (isto é, sorteios) para definir quem será e quem não será contemplado por um determinado programa ou política pública, garantindo que as diferenças futuras entre estes grupos possam ser atribuídas com maior credibilidade à intervenção em si — e não a diferenças entre quem é e quem não é "tratado". conduzido de 2018 a 2019 em Serra Leoa, envolvendo 372 unidades de atenção primária à saúde e aproximadamente 3.000 famílias em suas áreas de abrangência.

O programa nacional de atenção primária à saúde materno-infantil de Serra Leoa foi criado em 2012 e escalado nos anos subsequentes. Ele atribui a equipes multi-profissionais a responsabilidade pelo acompanhamento da saúde de gestantes e mães de crianças de um determinado território geográfico. O braço operacional do programa é composto por unidades de saúde integradas por um médico, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e um supervisor. Cada unidade provê atendimento sem custo a famílias de 7 a 10 vilas, com foco em:

1. educação em saúde, contemplando temas como benefícios do parto em instituições de saúde, e prevenção ou reconhecimento de sintomas de malária, diarreia e pneumonia;
2. realização de acompanhamentos de pré-natal e visitas durante o pós-natal;
3. acompanhamento de gestantes até unidades de saúde ou hospitais para o parto;
4. tratamento de casos de malária e diarreia com baixa gravidade;
5. vigilância epidemiológica e encaminhamento para tratamento em unidades de saúde.

As principais funções dos supervisores consistem em conduzir capacitações mensais para os agentes comunitários — em temas como reconhecimento de agravos em saúde e tratamentos específicos — e em dar devolutivas concretas para melhorias após acompanhamentos in loco de visitas domiciliares. Além de levarem à cabo essas funções essenciais de transmissão de conhecimento, os supervisores também cumprem o papel adicional de legitimar as ações dos agentes perante as comunidades contempladas pelo programa. No contexto de implementação do estudo, esse papel é fundamental, dado que agentes comunitários são tipicamente contratados sem terem experiência prévia na área de saúde.

A iniciativa introduziu um sistema de incentivos para o supervisor e os agentes comunitários das unidades de saúde, explorando potenciais sinergias entre esforços dos profissionais. Os pagamentos foram efetuados mensalmente por meio de uma tecnologia de pagamento móvel via celular, com base na contagem de mensagens de SMS enviadas por agente comunitários após a realização visitas domiciliares. Para cada visita, o agente e seu supervisor receberam 25 centavos de dólar, divididos igualmente entre as partes. O valor representava de 0,4% a 0,7% do salário mensal desses trabalhadores, durante o período de implementação.¹

Todos os agentes e seus respectivos supervisores participaram de dois dias de oficinas, realizadas nas unidades de saúde, que forneceram instruções sobre como enviar o SMS e o que incluir na mensagem para que o relato de visita fosse considerado válido. Além disso, a oficina apresentou a informação de que as mensagens passariam por procedimentos de verificação de veracidade e quais seriam as consequências de burlar o sistema com relatos desonestos. Ao final da oficina, os supervisores receberam, separadamente, informações sobre sua participação no sistema de incentivos, sem que essas fossem compartilhadas com os agentes comunitários sob sua responsabilidade.

Foram documentadas, no artigo listado na seção abaixo, as seguintes evidências de impacto causal:

• aumento de 63% no número de visitas domiciliares por agentes comunitários para famílias da área de abrangência das unidades participantes, no horizonte de 1 ano após a introdução do sistema de incentivos, sem evidências uma queda paralela na qualidade do serviço — houve, na realidade, aumento de 10% (ou de 7,1 pontos percentuaisO efeito de um programa em termos percentuais (%) é diferente do efeito do programa em pontos percentuais! Por exemplo, se uma variável binária teria média de 10% na ausência da iniciativa, um impacto de 5 pontos percentuais representa um aumento de 50% (=5/10).) na parcela de famílias que declararam confiar nos agentes de saúde, e não foram encontrados efeitos estatisticamente significantesChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis do valor zero, após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos. na duração média das visitas [1];
• parte dos efeitos descritos acima foi mediada por um aumento na cobertura, em 20% (ou 13 pontos percentuais), e não foram encontradas evidências de que os incentivos tenham tido efeitos sobre a focalização dos serviços — características de renda, distância das famílias até as unidades de saúde e a taxa de membros da família ou amigos dos agentes comunitários não foram afetadas pelo novo sistema de remuneração [1,2];
• a iniciativa teve impacto positivo de 9,2% de um desvio padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável — valores mais altos indicam maior ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Para a distribuição normal, ou para distribuições com um grau alto de simetria em torno da média, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivale a um efeito de 4 percentis a partir do percentil 50: caso interpretemos o conjunto de pessoas na amostra como uma fila de 100 pessoas, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivaleria a passar da posição 50 para a posição 54. Um aumento maior, de 30% de um desvio padrão equivaleria a passar da posição 50 para a posição 62. em um indicador composto de variáveis de acesso a serviços de saúde e em indicadores de saúde pré- e neonatal, no mesmo horizonte temporal dos resultados acima:
  • houve, em particular, aumentos de 7,7% (ou de 5,8 pontos percentuais) na taxa de mulheres que receberam pelo menos 4 acompanhamentos de pré-natal e de 4,3% (ou de 3,6 pontos percentuais) na taxa de mulheres que deram à luz em unidades de saúde ou hospitais [1];
  • aumentos de 6,1% (ou de 4,0 pontos percentuais) na taxa de mães que amamentaram seus filhos por 6 meses ou mais e de 11% (ou de 2,5 pontos percentuais) na parcela de domicílios que estavam em dia com as vacinas que deveriam ser aplicadas no pós-natal, embora estes resultados sejam imprecisamente estimadosDiz-se que um resultado estatístico é imprecisamente estimado quando ele também é consistente com valores distantes de um valor de referência (por exemplo, 0), após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos de uma população. [1];
• por fim, foram encontradas evidências de melhorias na saúde de crianças de 0 a 5 anos: houve redução de 5,3% de um desvio padrão em um indicador de incidência de febre, tosse ou diarreia, com efeitos impulsionados por uma diminuição na frequência de casos de febre [1].