Incentivos Financeiros para Melhoria de Indicadores de Saúde Materna e Neonatal em Maternidades Privadas da Índia

Encorajar inovações nas práticas dos profissionais de saúde e aumentar a qualidade do cuidado prestado a mães e seus bebês.

A iniciativa foi implementada de 2012 a 2014, em áreas rurais de Karnataka, Índia, no contexto de um estudo experimentalOs estudos experimentais utilizam mecanismos aleatórios (isto é, sorteios) para definir quem será e quem não será contemplado por um determinado programa ou política pública, garantindo que as diferenças futuras entre estes grupos possam ser atribuídas com maior credibilidade à intervenção em si — e não a diferenças entre quem é e quem não é "tratado". sobre formas de recompensar maternidades por melhorias no atendimento, envolvendo 135 provedoras e aproximadamente 3.000 mães e crianças.

Os prestadores de serviços foram apresentados à iniciativa durante visitas realizadas entre fevereiro e abril de 2013. O sistema de incentivos introduziu pagamentos às maternidades com base em melhorias futuras (até o fim de 2014) em quatro indicadores:

1. taxa de mortalidade neonatal;
2. incidência de hemorragia pós-parto;
3. incidência de pré-eclâmpsiaA pré-eclâmpsia é uma complicação da gravidez caracterizada por pressão alta (hipertensão) e sinais de danos a órgãos, como rins e fígado. Geralmente ocorre após a 20ª semana de gestação e pode ser perigosa tanto para a mãe quanto para o bebê.;
4. incidência de sepseA sepse é uma resposta inflamatória a uma infecção generalizada, que pode levar a falência múltipla dos órgãos. No contexto materno, ocorre quando uma infecção durante ou após o parto se espalha pelo corpo..

Para a mortalidade neonatal, um prestador de serviços receberia 15.000 rúpias, a menos que um de seus pacientes recém-nascidos morresse. Para os outros indicadores, os pagamentos eram maiores quanto menores fossem as taxas de complicações. Mais especificamente, o valor era uma função linear decrescente da incidência, com um incremento de pagamento para taxas de incidência abaixo de um limite pré-estabelecido. O valor máximo que uma maternidade poderia ganhar era de 2.700 dólares, equivalente à cerca de 15% do salário anual de um médico obstetra na época.

Os médicos e as maternidades receberam contratos detalhados explicando como os pagamentos funcionariam. Além disso, foram realizadas visitas para esclarecer os critérios de avaliação e garantir que os participantes soubessem que não perderiam dinheiro ao aderir ao estudo.

Foram documentadas, nos artigos listados na seção abaixo, as seguintes evidências de monitoramento e impacto causal:

• o valor médio pago às maternidades participantes foi de 1.033 dólares, em valores de 2010 [1];
• a iniciativa gerou aumento de 7,7% de um desvio padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável — valores mais altos indicam maior ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Para a distribuição normal, ou para distribuições com um grau alto de simetria em torno da média, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivale a um efeito de 4 percentis a partir do percentil 50: caso interpretemos o conjunto de pessoas na amostra como uma fila de 100 pessoas, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivaleria a passar da posição 50 para a posição 54. Um aumento maior, de 30% de um desvio padrão equivaleria a passar da posição 50 para a posição 62. em um indicador de qualidade do acompanhamento materno durante o período pós-natal:
  • em particular, a disponibilidade em estoque de medicamentos oxitócicos injetáveis — recomendada para todas as mães para ajudar na contração uterina e prevenir sangramentos excessivos — foi universalizada nas maternidades participantes, aumentando em 7 pontos percentuais de uma base de 93%, [1];¹
  • redução de 23% a 25% (ou de 6,7 a 7,2 pontos percentuaisO efeito de um programa em termos percentuais (%) é diferente do efeito do programa em pontos percentuais! Por exemplo, se uma variável binária teria média de 10% na ausência da iniciativa, um impacto de 5 pontos percentuais representa um aumento de 50% (=5/10).) na parcela de partos em que ocorreu remoção manual da placenta, um procedimento realizado em casos de complicações, que poderiam potencialmente ser evitadas com melhor atendimento durante o parto [1];
• redução de 17% a 20% (ou de 6,2 a 7,4 pontos percentuais) na incidência de hemorragia pós-parto nas maternidades participantes, ao fim do período de vigência do sistema de incentivos, com efeitos totalmente concentrados (da ordem de 11 pontos percentuais) em médicos que tinham especialização em obstetrícia [1];
• não foram encontradas evidências de efeitos estatisticamente significantesChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis do valor zero, após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos. na incidência de pré-eclâmpsia, na incidência de sepse ou sobre a taxa de mortalidade neonatal, no mesmo horizonte temporal do resultado acima, embora esses indicadores tivessem sabidamente uma relação menor com práticas de cuidado que poderiam ser motivadas pela iniciativa [1];
• por fim, refletindo possivelmente as crenças dos próprios profissionais de saúde sobre as baixas chances de que suas ações pudessem ter efeitos sobre mortalidade neonatal, foram encontradas evidências de que a iniciativa tenha tido efeito negativo de 14% a 16% de um desvio-padrão em um indicador de qualidade do aconselhamento sobre cuidados com o bebê durante o pós-natal [1,2];²
• um sistema de incentivos que recompensou a utilização de boas práticas, e não melhorias em indicadores de resultado, gerou melhorias comparáveis na incidência de hemorragia pós-parto, e o valor médio pago às maternidades participantes de foi de apenas 252 dólares [1].