Estudo Experimental de Integração de Estimulação na Primeira Infância às Atividades da Atenção Primária no Bangladesh

Integrar ações de estimulação infantil às rotinas dos trabalhadores da atenção primária à saúde.

A iniciativa foi implementada entre 2014 e 2016 em 90 clínicas comunitárias de atenção primária no distrito de Narsingdi, em áreas rurais de Bangladesh. As informações abaixo referem-se a um estudo experimentalOs estudos experimentais utilizam mecanismos aleatórios (isto é, sorteios) para definir quem será e quem não será contemplado por um determinado programa ou política pública, garantindo que as diferenças futuras entre estes grupos possam ser atribuídas com maior credibilidade à intervenção em si — e não a diferenças entre quem é e quem não é "tratado". que utiliza dados de 1.737 crianças com baixo peso para a idade.

As clínicas comunitárias em Bangladesh oferecem atenção primária, incluindo pré-natal, saúde neonatal, educação em saúde e manejo de agravos leves. Cada clínica é gerida por um community health-care provider, apoiado por um health assistant e uma family welfare assistant, em geral trabalhadores com ensino médio completo ou ensino superior.

Mães e crianças compareceram à clínica a cada duas semanas, por um ano, para sessões de 40 a 60 minutos em duplas de mães-crianças. Em cada clínica, o profissional responsável pelo dia a dia (community health-care provider) conduzia cerca de 3 sessões por semana, enquanto o health assistant e a family welfare assistant conduziam em média, 1 sessão semanal cada. O conteúdo das sessões foi baseado no currículo Reach Up, adaptado para o contexto de Bangladesh. Havia um manual com sessões organizadas por faixa etária (6–42 meses), com uma sequência de atividades gradualmente mais complexas. Cada sessão seguia uma estrutura típica :

• revisão das atividades feitas em casa e discussão com as mães;
• canções locais;
• atividades com livros de figuras culturalmente adaptados;
• brincadeiras com brinquedos adequados à idade;
• atividades de linguagem (falar com a criança, nomear objetos, responder às vocalizações);
• mensagens curtas de nutrição infantil e saúde;
• combinação de tarefas para serem repetidas em casa.

As mães eram estimuladas a interagir mais com as crianças, a seguir seus interesses, a responder às iniciativas das crianças, a elogiar e a evitar punições físicas. Em cada encontro, elas emprestavam um brinquedo e um livro para levar para casa, que eram trocados na sessão seguinte, promovendo a continuidade da estimulação no domicílio com materiais de baixo custo.

A operacionalização da iniciativa incluiu a capacitação e a supervisão dos servidores públicos envolvidos. 130 trabalhadores de saúde receberam um treinamento inicial de 10 dias sobre desenvolvimento infantil, uso do currículo, condução de sessões e manejo de grupos. Supervisores com pós-graduação acompanharam a implementação, observando sessões quinzenalmente, com listas de verificação, e oferecendo devolutivas. Foram realizados encontros de reforço trimestrais (meio-dia) com os profissionais para revisar dificuldades e manter a motivação.

Os visitadores domiciliares foram recrutados nas próprias comunidades, com nível de escolaridade semelhante ao das mães atendidas, e foram supervisionados por coordenadores de township e um coordenador de projeto no condado. Esses profissionais passaram por capacitação de funcionários em desenvolvimento infantil, uso do currículo, registro de informações e condução de visitas, além de reuniões semanais com supervisores e observações mensais em campo para garantir a qualidade da implementação.

Nas visitas domiciliares, os visitadores trabalharam principalmente com o cuidador (em geral a mãe), demonstrando atividades lúdicas voltadas ao desenvolvimento de linguagem e cognição, motricidade fina e habilidades socioemocionais. O currículo incluía mais de 200 tarefas de linguagem e cognição, cerca de 70 tarefas de motricidade fina e 20 tarefas de motricidade grossa, todas baseadas em informação sobre práticas parentais responsivas, como seguir a iniciativa da criança, elogiar, conversar, cantar e brincar de forma sensível.

As visitas enfatizaram o protagonismo do cuidador: o visitador modelava a brincadeira e, em seguida, encorajava a mãe ou outro cuidador a repetir as atividades com a criança, reforçando que as interações deveriam continuar ao longo da semana usando brinquedos simples, objetos da casa e conversas cotidianas. A equipe registrava quem interagia com a criança, com que frequência e quais tarefas haviam sido ensinadas, criando um acompanhamento contínuo das práticas parentais.

Foram documentadas, no artigo listado na seção abaixo, as seguintes evidências de monitoramento e impacto:

• dados de monitoramento sugerem capacidade do sistema de saúde de ofertar o programa:
  • 100% dos trabalhadores de saúde das clínicas de intervenção participaram do treinamento, e apenas uma pequena parcela deixou de conduzir todas as sessões planejadas, principalmente por motivos de doença ou licenças;
  • mães e crianças compareceram, em média, a 19 de 25 sessões, e cerca de 46% das famílias (e 54% no subgrupo avaliado) participaram de todas as sessões previstas, indicando boa aceitação e adesão ao modelo de encontros nas clínicas.
• a iniciativa teve impacto positivo expressivo sobre práticas parentais e o ambiente de cuidado:
  • houve aumento de aproximadamente 170% de um desvio-padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável —valores mais altos indicam ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Uma forma de interpretar efeitos medidos na escala de desvios-padrão, que é usada para tornar comparáveis provas usadas em diferentes contextos, é: "A cada aumento de 10% de um desvio-padrão equivale, aproximadamente, um salto de 4 posições a partir do aluno mediano (isto é, na posição 50)". Um aumento de 30% de um desvio-padrão, por exemplo, equivaleria a passar da posição 50 para a posição 62 (isto é, 30%/10% x 4 posições). Essas aproximações se tornam menos precisas para efeitos muito grandes. no conhecimento materno sobre práticas de cuidado e estimulação e aumento de cerca de 80% de um desvio-padrão na qualidade da estimulação no lar, medida por indicadores como disponibilidade de brinquedos, livros e atividades de brincadeira e conversa com adultos [1];
• houve, além disso, efeitos imprecisamente estimados que indicam redução dos sintomas de depressão [1];
• não foram encontradas evidências de melhorias estatisticamente significantesChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis de 0, após incorporadas à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos e estudos. em indicadores antropométricos, de desenvolvimento físico, peso-para-idade, altura-para-idade, peso-para-altura e perímetro cefálico, sugerindo que o componente de nutrição disponível no sistema de saúde e as mensagens breves inseridas nas sessões não foram suficientes para alterar o quadro de desnutrição crônica [1];
• foram observadas melhorias expressivas em indicadores de desenvolvimento infantil, no horizonte de 1 ano após o início da implementação:
  • houve, em particular, aumento de cerca de 130% de um desvio-padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável —valores mais altos indicam ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Uma forma de interpretar efeitos medidos na escala de desvios-padrão, que é usada para tornar comparáveis provas usadas em diferentes contextos, é: "A cada aumento de 10% de um desvio-padrão equivale, aproximadamente, um salto de 4 posições a partir do aluno mediano (isto é, na posição 50)". Um aumento de 30% de um desvio-padrão, por exemplo, equivaleria a passar da posição 50 para a posição 62 (isto é, 30%/10% x 4 posições). Essas aproximações se tornam menos precisas para efeitos muito grandes. nos escores cognitivos e de 100% de um desvio-padrão em um indicador de desenvolvimento da linguagem [1];
  • além disso, houve aumento 120% de um desvio-padrão nos escores motores [1];²
  • além disso, crianças contempladas pelas novas atividades de estimulação foram, em média, mais responsivas ao examinador, mais cooperativas, apresentaram tom emocional mais positivo e maior vocalização, com efeitos de 70% a 110% de um desvio-padrão [1].