Participação Comunitária e Instrumentos de Monitoramento da Saúde no Programa Nacional de Atenção Primária de Serra Leoa

Aumentar a cobertura e aprimorar a qualidade do cuidado recebido por mães e bebês.

Os resultados abaixo se referem a um estudo experimentalOs estudos experimentais utilizam mecanismos aleatórios (isto é, sorteios) para definir quem será e quem não será contemplado por um determinado programa ou política pública, garantindo que as diferenças futuras entre estes grupos possam ser atribuídas com maior credibilidade à intervenção em si — e não a diferenças entre quem é e quem não é "tratado". implementado em 2012 em Serra Leoa, envolvendo 254 unidades de atenção primária à saúde e aproximadamente 5.000 famílias em suas áreas de abrangência.

O programa nacional de atenção primária à saúde materno-infantil de Serra Leoa foi criado em 2012 e escalado nos anos subsequentes. Ele atribui a equipes multi-profissionais a responsabilidade pelo acompanhamento da saúde de gestantes e mães de crianças de um determinado território geográfico. O braço operacional do programa são unidades de saúde integradas por médico, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e um supervisor. Cada equipe provê atendimento sem custo a famílias de 7 a 10 vilas, com foco em:

1. educação em saúde, contemplando temas como benefícios do parto em instituições de saúde, e prevenção ou reconhecimento de sintomas de malária, diarreia e pneumonia;
2. realização de acompanhamentos de pré-natal e visitas durante o pós-natal;
3. acompanhamento de gestantes até unidades de saúde ou hospitais para o parto;
4. tratamento de casos de malária e diarreia com baixa gravidade;
5. vigilância epidemiológica e encaminhamento para tratamento em unidades de saúde.

A ideia central da iniciativa foi encorajar usuários e servidores a desenvolverem uma visão compartilhada da qualidade desses serviços e empoderar as comunidades contempladas com instrumentos concretos de monitoramento. O protocolo de implementação, inspirado em estratégias aplicadas em Uganda em 2005, seguiu quatro etapas principais:

1. organização de encontros entre profissionais das unidades de saúde e membros representantes de suas comunidades de abrangência, onde foram compartilhados cartões com 5 indicadores de desempenho das unidades de saúde: (1.i) mortalidade materna; (1.ii) mortalidade infantil; (1.iii) taxas de imunização de crianças de 0 a 5 anos; (1.iv) parcela de partos realizados em unidades de saúde, maternidades ou hospitais; (1.v) parcela de gestações com realização de 4 ou mais acompanhamentos de pré-natal.
2. realização de fóruns presenciais para que os representantes compartilhassem suas impressões sobre a qualidade do cuidado prestado, discutindo os indicadores apresentados nos encontros conjuntos, e recebessem informação sobre 3 outros indicadores que capturavam aspectos da experiência dos usuários: (2.i) relatos de cobrança ilegal por atendimentos; (2.ii) absenteísmo dos profissionais de saúde; (2.iii) comportamento dos profissionais durante o atendimento.
3. reunião conjunta entre profissionais de saúde e usuários para formular um plano de ações e definir responsáveis por sua implementação;
4. organização de encontros de realinhamento com relação ao plano e monitoramento de progresso, aos 3, 5 e 9 meses após o início da implementação da iniciativa.

Após o último encontro, os facilitadores deixaram uma cópia do plano de ação com a clínica e representantes de cada comunidade.

Foram documentadas, no artigo listado na seção abaixo, as seguintes evidências de monitoramento e impacto:

• dados qualitativos ilustraram que ações comuns mencionadas nos planos de melhorias foram:
  • a equipe da unidade de saúde foi encarregada de incentivar partos institucionais, encaminhar e acompanhar membros da comunidade até as unidades de saúde, desencorajar o uso de curandeiros e atender os pacientes com “boa atitude” [1];
  • a comunidade concordou em buscar atendimento na clínica de forma mais célere [1].
• a iniciativa teve impacto positivo sobre a utilização dos serviços prestados, no horizonte de 1 ano e meio após o início da implementação do estudo:
  • houve, em particular, aumento de 5,1% no número de vezes que famílias da área de abrangência procuraram pelas unidades de saúde [1];
  • além disso, houve aumento de 11% (ou de 9,4 pontos percentuaisO efeito de um programa em termos percentuais (%) é diferente do efeito do programa em pontos percentuais! Por exemplo, se uma variável binária teria média de 10% na ausência da iniciativa, um impacto de 5 pontos percentuais representa um aumento de 50% (=5/10).) na taxa de mulheres que deram à luz em unidades de saúde ou hospitais [1,2];
  • no entanto, não foram encontradas evidências de efeitos estatisticamente significantesChamam-se de estatisticamente significantes as estimativas de impacto que são distinguíveis do valor zero, após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos. no número de visitas de acompanhamento durante o pré- e o pós-natal [1].
• também foram encontradas evidências de melhorias na qualidade dos serviços prestados, com aumento de 5,6% de um desvio padrãoO desvio-padrão mede a dispersão de valores de uma variável — valores mais altos indicam maior ocorrência de valores longe da média e valores mais baixos refletem maior concentração de valores próximos à média. Para a distribuição normal, ou para distribuições com um grau alto de simetria em torno da média, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivale a um efeito de 4 percentis a partir do percentil 50: caso interpretemos o conjunto de pessoas na amostra como uma fila de 100 pessoas, um aumento de 10% de um desvio-padrão equivaleria a passar da posição 50 para a posição 54. Um aumento maior, de 30% de um desvio padrão equivaleria a passar da posição 50 para a posição 62. em um indicador de satisfação dos usuários, no mesmo horizonte dos resultados acima [1,2];
• por fim, foram encontradas evidências de efeitos expressivos em indicadores de saúde infantil, também no horizonte de 1 ano e meio após o início da implementação do estudo:
  • houve, por exemplo, uma redução de 38% na taxa de mortalidade infantil (equivalente a 15 mortes a menos a cada 1.000 crianças de 0 a 5 anos) nas áreas de abrangência das unidades de saúde participantes. [1];
  • aumento de 16% de um desvio-padrão em um indicador normalizado de peso-por-altura, embora, nesse caso, a estimativa seja imprecisamente estimadaDiz-se que um resultado estatístico é imprecisamente estimado quando ele também é consistente com valores distantes de um valor de referência (por exemplo, 0), após incorporada à análise as incertezas associadas à generalização para outras amostras de indivíduos de uma população. [1];
• logo após o fim da implementação, durante a epidemia do Ebola em 2014, comunidades contempladas pela iniciativa mostraram ter co-construído um cenário mais resiliente a períodos de crise com os profissionais da saúde:
  • foram encontradas, por exemplo, evidências de que elas tiveram 62% mais casos notificados, indicando maior vigilância e resposta rápida [1];
  • a taxa de mortalidade entre infectados foi de 10%, comparada a 25% em comunidades não contempladas pela iniciativa [1].