Subsídios Não Condicionados para Unidades Públicas de Atenção Primária na Nigéria

Reduzir as restrições financeiras enfrentadas por unidades públicas de atenção primária e permitir investimentos capazes de ampliar a quantidade e a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população.

A intervenção foi implementada em 2019, na Nigéria, em 288 unidades públicas de atenção primária localizadas nos estados de Akwa Ibom, Gombe, Jigawa e Kano.

As unidades participantes eram estabelecimentos de pequeno e médio porte, responsáveis por prestar serviços de atenção primária a populações geograficamente definidas. Em conjunto, atendiam mais de dois milhões de pessoas.

As reuniões iniciais com os profissionais ocorreram entre abril e maio de 2019. Os recursos foram transferidos em quatro parcelas trimestrais ao longo de aproximadamente um ano, e os principais resultados foram acompanhados por cerca de dois anos. Uma nova coleta realizada posteriormente permitiu observar a produção das unidades em 2022, mais de dois anos após o término dos pagamentos.

As unidades participantes foram divididas aleatoriamente em três grupos, com 96 unidades em cada um.

No primeiro grupo, as unidades receberam uma transferência de 600 mil nairas, equivalente a aproximadamente US$ 1.600 à época, paga em quatro parcelas iguais de 150 mil nairas. Os profissionais tinham ampla autonomia para decidir como utilizar os recursos. O financiamento não estava condicionado ao cumprimento de metas, embora houvesse possibilidade de suspensão em caso de má gestão.

Antes do anúncio da transferência, os profissionais participaram de uma reunião voltada principalmente à saúde materno-infantil e foram incentivados a identificar problemas da unidade, discutir possíveis soluções e elaborar voluntariamente um plano de ação. Não houve treinamento ou assistência adicional posterior.

O segundo grupo participou da mesma reunião e recebeu o mesmo incentivo para elaborar um plano de ação, mas não recebeu recursos financeiros. O terceiro grupo continuou operando normalmente e não recebeu nem a reunião nem o subsídio.

Esse desenho permite separar o efeito dos recursos financeiros do efeito da reunião e do incentivo ao planejamento. A comparação entre as unidades que receberam o subsídio e aquelas que participaram apenas da reunião identifica o efeito adicional da transferência de recursos; a comparação com o grupo de controle captura o efeito do pacote completo.

Trata-se de um estudo experimental Os estudos experimentais utilizam mecanismos aleatórios (isto é, sorteios) para definir quem será e quem não será contemplado por um determinado programa ou política pública, garantindo que as diferenças futuras entre estes grupos possam ser atribuídas com maior credibilidade à intervenção em si — e não a diferenças entre quem é e quem não é "tratado"., com aleatorização no nível da unidade de saúde. Os resultados principais são estimados como efeitos da intenção de tratamento.

Foram documentadas as seguintes evidências sobre a transferência de recursos para as unidades de atenção primária:

• o subsídio elevou os gastos mensais das unidades em aproximadamente 25% a 30%, sem evidência de redução de outras fontes de financiamento [1];
• os profissionais utilizaram os recursos principalmente para melhorar a qualidade das unidades e reduzir os preços pagos pelos pacientes:
  • aproximadamente 47% do valor foi destinado a investimentos em infraestrutura física e humana, equipamentos, medicamentos e insumos, e cerca de 35% a subsídios ou descontos para pacientes [1];
• a produção das unidades aumentou de forma expressiva:
  • visitas pré-natais e pós-natais, partos e vacinação infantil cresceram aproximadamente entre 17% e 41%, enquanto atendimentos ambulatoriais aumentaram cerca de 18% e internações 66% [1];
• a qualidade geral das unidades aumentou cerca de 0,3 desvio padrão após 16 meses e 0,4 desvio padrão após 24 meses; a qualidade dos procedimentos recebidos pelos pacientes aumentou aproximadamente 0,07 desvio padrão [1];
• o grupo que participou apenas da reunião e foi incentivado a elaborar um plano de ação não apresentou aumentos detectáveis de produtividade, reforçando que a disponibilidade de recursos financeiros foi um componente central dos resultados [1];
• a transferência também afetou a atuação dos profissionais:
  • um mês após a reunião, as unidades beneficiadas tinham probabilidade 42 pontos percentuais O efeito de um programa em termos percentuais (%) é diferente do efeito do programa em pontos percentuais! Por exemplo, se uma variável binária teria média de 10% na ausência da iniciativa, um impacto de 5 pontos percentuais representa um aumento de 50% (=5/10). maior de já possuir um plano de ação concluído e apresentaram maior participação dos trabalhadores, envolvimento da comunidade e detalhamento das ações propostas [1];
• há evidência sugestiva de melhora nos resultados de saúde. Entre crianças menores de cinco anos, a mortalidade foi 0,6 ponto percentual menor nas áreas atendidas pelas unidades beneficiadas, equivalente a uma redução de aproximadamente 24% [1];
• parte dos ganhos de produtividade persistiu depois do encerramento dos pagamentos:
  • dados de 2022 indicam que as unidades beneficiadas continuavam apresentando maior produção em alguns serviços, embora várias estimativas de longo prazo sejam imprecisas [1].

Em síntese, a transferência temporária e pouco condicionada de recursos permitiu que as próprias unidades investissem em infraestrutura, insumos, pessoal e redução de preços, aumentando substancialmente a utilização e a qualidade dos serviços. Os resultados sugerem que restrições financeiras eram um obstáculo importante ao desempenho dessas unidades. Há também evidência de maior esforço dos profissionais e de possíveis ganhos de saúde, embora os resultados sobre mortalidade sejam menos conclusivos do que os efeitos sobre produtividade e qualidade.